SECURITE DES USAGERS

COMPRENDRE LES EFFETS ASSOCIES AUX SOINS (EAS)

09-06-2021 17-06-58

Ne pas expliquer les EAS à l'usager peut être perturbateur pour lui, un manque de communication peut perturber ou retarder son processus d’auto-guérison/auto-régénération, ou impacter directement l’usager dans sa santé s'il n'est pas préparer à des changements. Cet évènement est consécutif aux manque de communication professionnel/usager et à l'acte de prévention. Il s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin. Cette définition est valable aussi bien en centres de santé que hors établissement.

L’importance des EAS

Un EAS peut être lié à la nature particulièrement complexe de l’activité de soins qui doit, tout à la fois, utiliser des techniques, un maillage organisationnel important, de multiples compétences humaines et s’adapter à l’unicité des usagers. La nécessité de délivrer des soins répondant aux besoins individuels des usagers, limite les possibilités de standardisation des processus de prise en charge mais ouvre également la porte à des erreurs dans leur mise en œuvre. Accompagner une personne dans son processus de santé représentent un risque. Les diverses techniques et méthodes complémentaires et naturelles utilisées et les gestes des professionnels, s’ils se veulent salvateurs, représentent néanmoins un danger dans leur mise en œuvre. Si une partie de ce risque peut être acceptable au regard de la performance recherchée, des effets associés aux soin voir des évènements indésirables peuvent survenir dans certaines situations.

Un volet de la gestion des risques consiste à repérer et comprendre ces évènements, pour en tirer des leçons pour l’avenir. D’où l’importance de la déclaration des EAS par les professionnels. Dans le cadre du dispositif de cooptation des professionnels, ces déclarations sont enregistrées et analysées dans une base de retour d’expérience (BaseREX) pour élaborer de nouvelles solutions pour améliorer la sécurité des usagers.

Que peut-on analyser dans un EAS ?

Les causes de l’événement 

La (ou les) cause immédiate est la plus visible. C’est le plus souvent un manque de communication ou de connaissance, une erreur commise par un professionnel, dans un acte de soin et qui engendre des conséquences pour l’usager. Par exemple : une mauvaise appréciation de la situation, pas de conseil suite au soin, etc.

Cependant, des travaux démontrent deux points importants pour améliorer la sécurité :

  • D’une part, qu’il est peu efficace de se focaliser exclusivement sur les erreurs humaines - elles sont nombreuses et relativement inévitables, car étroitement associées à l’activité cognitive ;
  • D’autre part, que les erreurs humaines apparaissent plus favorablement dans un contexte professionnel qui les favorise ; il existe ainsi des défaillances organisationnelles et techniques, appelées également causes profondes, favorisant la survenue des erreurs et sur lesquelles il est possible d‘agir.

L’analyse des causes profondes peut s’appuyer sur différentes méthodes et outils : arbre des causes, méthode et grille. Cette analyse peut être conduite dans le cadre de revue, de comité de retour d'expérience, etc.

Les barrières de l’événement 

L’Intelligence du Cœur déploie de nombreux moyens pour améliorer la sécurité des usagers. Ces moyens sont « des barrières » érigées pour prévenir la survenue d’éventuels effets négatifs et s’en protéger lorsqu’ils surviennent.

On peut citer plusieurs catégories de barrières :

  • Les barrières physiques (les détrompeurs, les alarmes, les sécurités informatiques, ...) ;
  • Les barrières naturelles (l’installation par exemple d’une distance physique ou temporelle) ;
  • Les barrières humaines (les bonnes pratiques professionnelles, les contrôles croisés, la supervision, ...) ;
  • Les barrières administratives (les procédures, les protocoles, les règlements...).

Ainsi, en complément de l’analyse des causes, on peut analyser les barrières existantes, qu'elles aient fonctionné ou pas. Cette analyse, associée à la compréhension des causes, permet de travailler sur des solutions réalistes pour améliorer la sécurité.

Les EAS remarquables

Les EAS remarquables sont des cas réels survenus dans la pratique des professionnels participant au dispositif de cooptation des professionnels. Ces évènements, choisis pour leur caractère pédagogique ou informatif sur des risques particuliers, sont analysés de façon approfondie par les professionnels en relation avec un expert de l’organisme agréé de leur spécialité.

Objectifs

  • Montrer qu’il est possible de parler des évènements qui surviennent dans une période où prédomine encore une culture du silence ;
  • Faire prendre conscience de la nature de certains risques et de l’intérêt d’une analyse des causes pour y remédier ;
  • Permettre d’analyser sa propre pratique ou organisation au regard du sujet et éventuellement d’agir localement ;
  • Contribuer à l’élévation du niveau de culture de sécurité dans l’organisation interne de l’IDC.